Spørgeskema ved rejsevaccination
Navn_______________________________________________________________________
Adresse_____________________________________________________________________
Postnr/by____________________________________________________________________
CPR________________________________________________________________________
Telefon______________________________________________________________________
Rejsemål i rækkefølge__________________________________________________________
Type af rejse □ Badeferie □ Treckingferie □ Forretningsrejse □ Udstationering □ Andet
Planer om fremtidige rejser______________________________________________________
Ovenstående eller nuværende alvorlige sygdomme: (fjernet milt) □ Nej □ Ja
Tidligere eller nuværende psykiatrisk sygdom □ Nej □ Ja
Tidligere eller nuværende epilepsi □ Nej □ Ja
Har du ægge allergi □ Nej □ Ja Eller anden allergi □ Nej □ Ja, hvilke(n)
Får du medicin □ Nej □ Ja, hvilke(n)_____________________________________________
Blodtryk/hjerte/blodfortyndende □ Nej □ Ja________________________________________
Mavesyre hæmmer □ Nej □ Ja
Immundæmpende nu eller indenfor 6 mdr □ Nej □ Ja
Har du haft bivirkninger ved tidl. Vaccinationer □ Nej □ Ja, hvilke(n)___________________
Har du haft bivirkninger ved tidl. Malariaforebyggende □ Nej □ Ja, hvilke(n)_____________
Er du gravid eller planlægger graviditet □ Nej □ Ja
Er du fuldt børnevaccineret □ Nej □ Ja
Andet_________________________________________________________________________
Dato:__________________Underskrift:______________________________________________